Q1：城乡居民医疗保险待遇享受期如何规定？

　　A：在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

　　Q2：参保居民能享受哪些医保待遇？

　　A: 在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医疗保险支付范围的医疗费用，起付标准以上部分，基金按规定支付（有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付），包括门诊统筹待遇、门诊高费用补偿待遇、门诊大病待遇、门诊精神病待遇、门诊艾滋病、住院待遇和生育医疗待遇等。

　　Q3：参保居民如何享受门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇？

　　A：（一）门诊统筹待遇。起付标准200元(200元以下部分由个人负担)，一个待遇年度内发生的门（急）诊医疗费用，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额300元。80周岁以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基础上增加5个百分点，年度基金支付限额增加10%。

　　表1、门诊统筹待遇表 

  　（二）门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，在非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2600元。

表2、门诊高费用补偿待遇表

　　Q4：参保居民如何享受门诊大病待遇？

　　A：（一）门诊大病病种

　　包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。

　　（二）身份认定

　　患有以上门诊大病的参保居民，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请，并在医疗机构医保办进行病种认定审核，审核后就近至区医疗保险经办机构打印《门诊大病人员专用病历》。

　　（三）医疗待遇

　　1、 恶性肿瘤门诊治疗。患有恶性肿瘤的参保居民，在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗（指静脉或介入化学治疗）医疗费用，基金支付限额12万元/年；发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗（含分子靶向药）、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治疗费用，自确诊之日起五年内，基金支付限额8万元/年，五年后仍需继续治疗的，经规定的定点医疗机构评估后，可延长待遇年限；发生的除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一至三年1万元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。

表4、恶性肿瘤门诊治疗待遇表

　　2. 慢性肾衰竭门诊透析治疗。慢性肾衰竭门诊透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）的参保人员，在规定的定点医疗机构发生的透析医疗费用限额为6.3万元/年，发生的辅助检查用药医疗费用，基金支付限额为8000元/年。

表5、慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表

　　3. 器官移植术后门诊抗排异治疗。在规定的定点医疗机构发生的抗排异药物治疗费用，基金支付限额为：第一年8万元，第二年7.5万元，第三年7万元，第四年及以后6.5万元/年。发生的辅助治疗费用，基金支付限额为：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以后2000元。造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇期为手术当年及术后第一年，待遇标准参照移植术后门诊抗排异治疗对应年限执行。

表6、人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

表7、造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇表

　　患以上门诊大病病种参保人员确诊或术后当年发生的门诊大病医疗费用，基金按照第一年待遇标准支付。

　　4. 血友病待遇。血友病（遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在规定的定点医疗机构发生的相应检查和替代治疗医疗费用，按照血友病轻型、中型、重型，年度基金支付限额分别为1万元、5万元、10万元。

表8、血友病待遇表

　　5. 再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇。在规定的定点医疗机构发生的病种医疗费用，起付标准1000元，年度基金支付限额为1万元。

表9、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇表

　　Q5：参保居民如何享受门诊精神病待遇？

　　A：（一）身份认定

　　患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症等精神疾病的参保居民，可向南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京江北人民医院三家医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

　　（二）医疗待遇

　　在门诊发生的病种医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

　　Q6：参保居民如何享受门诊艾滋病待遇？

　　A：（一）身份认定

　　患有相关艾滋病种的参保人员，可在南京市第二医院提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核

　　（二）医疗待遇

　　艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。

　　Q7：参保居民如何享受住院待遇？

　　A：

表10、住院待遇表

　　Q8：参保居民如何享受生育医疗待遇？

　　A：（一）办理登记。符合国家计划生育政策的参保居民，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等资料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。

　　（二）医疗待遇

　　包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用，基金支付比例40%，基金支付限额300元；发生的生育住院分娩费用，参照住院支付政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付75%。

　　Q9：统筹基金最高支付限额是多少？

　　A：统筹基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为30万元。鼓励连续参保缴费，实行连续缴费年限与支付限额挂钩机制，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到36万元。中断缴费后再次参保的，基金最高支付限额从第一年（30万）重新计算。

　　Q10：大病保险有什么待遇？

　　A：凡参加城乡居民医疗保险的人员，发生符合城乡居民医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用，在一个待遇年度内，个人支付金额2万元以上费用，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

　　对困难人群提高大病保险待遇：在一个待遇年度内，个人支付金额1万元以上，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。具体如下：

　　Q11：在定点医疗机构如何就医？

　　A：参保居民在定点医疗机构就医须出示本人市民卡，应由个人承担的费用，由本人直接与定点医疗机构结算；应由城乡居民统筹基金支付部分，由社保经办机构与定点医疗机构结算。

　　城乡居民医疗保险不设定点零售药店（“特药”除外），购药不能刷卡结算，也不享受医保报销待遇。

　　注意：参保居民在非医保定点医院或未刷卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人承担

　　江北新区社保中心温馨提示：

　　2019年1月1日起，新区城乡居民医保参保人员须持 “南京市社会保障卡”（市民卡）就医，原“新农合”就医卡停止使用，请没有制卡或者领取市民卡的人员尽快至街道劳动保障所办理制、领卡手续。

江北新区社保中心、各街道经办机构联系方式