南京医科大学第四附属医院创新推出慢性疾病共诊模式

72岁的胡大爷患有糖尿病快十年了，过去，他主要靠打胰岛素控制血糖，但效果总是不理想。最近，他在家门口的泰山街道社区卫生服务中心，看上了南京医科大学第四附属医院内分泌科专家杨涛的号。

中心的内分泌科诊室内，南医大一附院、泰山街道社区卫生服务中心医生和杨涛围坐在一起，查看胡大爷的病历，询问病史，判断问题出在胰岛素抵抗上，“咱们试试把胰岛素换成口服药。”杨涛对胡大爷的用药方案进行了调整，并叮嘱他定时到社区医院复查。

与以往看诊不同，胡大爷这次面对的是来自三家医院的医生，共同为他提供指导，这是南医大四附院创新的一种针对慢性疾病的全新看诊方式——共诊模式。

共诊不是简单地把大医院专家请到社区坐诊，而是一种让不同级别的医生真正“绑”在一起，共同管理慢性病患者的深度合作。

“这和我们常说的分级诊疗不太一样，它更为深入。”杨涛解释道，传统的分级诊疗，病人往往需要在各级医院间转来转去，而共诊模式的核心，是让从综合医院到社区医院的医生们，共同为一个病人负责，只是分工不同。

形象地说，最顶层的治疗方案设计，由南医大一附院的专家把关，他们解决最关键的方向性问题，制定治疗计划，接着，南医大四附院的专科医生会将“大方案”细化成具体的操作步骤，让社区医生能看懂、能执行。

社区医院的医生们是最后一环，他们和病人接触最多，负责日常的血糖监测、用药提醒、定期随访，并根据情况调整方案，就像管理胡大爷那样。

“以前社区医生遇到解决不了的难题，只能让病人往上转，现在不同了，我们可以跟专家一起‘商量’患者的治疗与管理方案。”一位泰山街道社区卫生服务中心的医生深有体会。54岁的许先生确诊糖尿病不久，在上级医院做完胰岛素强化治疗后，也回到了泰山社区医院。现在，他按照杨涛团队制定的方案，由社区医生密切随访管理，维持住了血糖平稳。

这种“一起商量”，就是共诊的精髓——社区医生不再是单打独斗，通过专家与社区医生的紧密协作，共同梳理优化慢病诊疗规范流程，为实现“基层首诊、双向转诊”的顺畅运转奠定坚实基础。

基于此，南医大四附院打造“健康专车”进社区的健康品牌活动，将共诊模式推广到基层医疗卫生机构，一起解决慢性疾病难题，实现“专病专治”。为了进一步扩大共诊的覆盖面，惠及更多患者，杨涛和其团队正在开发一个“健康专档”线上智能平台。

“健康专档”平台能自动从复杂的病历里抓取最关键的信息，比如血糖变化趋势、用了什么药、有没有并发症等，生成一份清晰明了的摘要。社区医生只要点一下，就能把这份摘要传给上级专家。专家们即使不在现场，也能快速了解病人情况，及时给出指导意见，这就打破了信息不通的障碍，让共诊能真正运转起来。

通过这种线上模式，一方面让居民能更方便地在家门口获得优质医疗资源，另一方面，专家也能“手把手”地带教社区医生，把大医院的技术和经验真正留在基层。

“接下来我们还将把‘健康专车’开进更多的社区医院，同时也抓紧平台的开发建设，希望能把这种共诊模式转化成可复制的推广经验，为慢性疾病治疗提供更多的有效方案。”杨涛说道。